Kısaca: Pelvik varis (tıpta pelvik konjesyon sendromu), leğen kemiği içindeki toplardamarlarda kapakçık kaçağı olması ve kanın burada göllenmesidir. Tipik tablo, aylarca süren künt kasık/karın alt bölgesi ağrısı; ağrı gün sonuna doğru, ayakta durmakla, adet öncesinde ve cinsel ilişki sonrasında artar. Doğum yapmış, menopoz öncesi kadınlarda görülür. Bazı hastalarda ilk işaret kasıkta, dış genital bölgede veya uyluğun iç yüzünde çıkan varis ve tedaviye rağmen aynı yerden tekrarlayan bacak varisidir. Tanı renkli Doppler ultrasonla başlar; tedavide ilaç ve yaşam düzeninden embolizasyona uzanan seçenekler vardır. Varisin genel çerçevesi için varis nedir sayfamıza bakabilirsiniz.
Pelvik Varis (Pelvik Konjesyon Sendromu) Nedir?
Bacaktaki varis nasıl oluşuyorsa, leğen (pelvis) içindeki toplardamarlarda da aynı mekanizma işleyebilir. Toplardamarların içindeki kapakçıklar kanın yer çekimine karşı yukarı gitmesini sağlar. Bu kapakçıklar görevini yapamazsa kan aşağı doğru geri kaçar (reflü), damar genişler ve zamanla kıvrımlı damar yumakları oluşur. Bu genişleme rahim ve yumurtalık çevresindeki damarlarda olduğunda ortaya çıkan tabloya pelvik konjesyon sendromu denir. Halk arasındaki karşılığı “pelvik varis”, “yumurtalık varisi” ya da “iç varis” gibi ifadelerdir.
Burada iki kavramı ayırmak gerekir. Pelvik varis, görüntülemede leğen içinde genişlemiş toplardamarların saptanmasıdır ve şikâyeti olmayan kadınlarda da bulunabilir. Pelvik konjesyon sendromu ise, bu genişlemenin kronik pelvik ağrıyla birlikte olduğu ve ağrıyı açıklayacak başka bir nedenin bulunmadığı durumdur. Yani her genişlemiş damar hastalık değildir; tanı, görüntüdeki damara değil şikâyet ile bulgunun birlikteliğine dayanır. Bu ayrım, gereksiz işlem yapılmasını önlediği için önemlidir.
Kronik pelvik ağrı, jinekoloji polikliniklerine başvuruların önemli bir bölümünü oluşturur ve bu hastaların bir kısmında ağrının kaynağı damarsaldır. Buna rağmen tanı çoğu zaman gecikir; çünkü ağrı yıllarca başka başlıklar altında araştırılır. Aynı mekanizmanın bacaktaki karşılığını venöz yetmezlik sayfamızda ayrıntılı anlattık.
Pelvik Varis Neden Oluşur?
Tek bir nedeni yoktur; birkaç etken üst üste bindiğinde ortaya çıkar. Pratikte üç ana grup vardır:
1) Gebelik ve doğum sayısı
Gebelikte leğen içindeki toplardamarların taşıdığı kan hacmi belirgin biçimde artar, damarlar genişler ve hormonların etkisiyle damar duvarı gevşer. Bu değişikliklerin bir kısmı doğumdan sonraki aylarda tam olarak geri dönmez. Doğum sayısı arttıkça genişleme kalıcı hâle gelme eğilimindedir; bu nedenle tablo en sık birden fazla doğum yapmış, menopoz öncesi kadınlarda görülür. Gebelik dönemine özgü venöz değişiklikleri gebelikte varis yazımızda ele aldık.
2) Yumurtalık ve iç kasık toplardamarında kapakçık yetmezliği
Bazı kadınlarda yumurtalık toplardamarının kapakçıkları doğuştan yetersizdir ya da hiç yoktur. Sol yumurtalık toplardamarı, sağdakinden farklı olarak doğrudan ana toplardamara değil sol böbrek toplardamarına açılır; buradaki basınç daha yüksektir. Bu anatomik fark, kaçağın neden daha çok sol tarafta görüldüğünü açıklar. Kaçak yalnız yumurtalık damarında değil, iç kasık (internal iliak) toplardamarının dallarında da olabilir.
3) Dıştan bası: Nutcracker ve May-Thurner
Bir grup hastada sorun damarın kendisinde değil, damarın dıştan sıkışmasındadır. Sol böbrek toplardamarının ana atardamar ile bağırsak atardamarı arasında sıkışmasına Nutcracker (fındıkkıran) sendromu, sol ana kasık toplardamarının üzerinden geçen atardamar tarafından bastırılmasına May-Thurner sendromu denir. Her iki durumda da kan çıkışı zorlaşır, basınç geriye yansır ve leğen içindeki damarlar genişler. Bu ayrım tedaviyi değiştirdiği için araştırılması gerekir: bası varsa yalnızca genişlemiş damarı hedefleyen bir işlem kalıcı sonuç vermez.
Menopozdan sonra şikâyetlerin gerilemesi, hormonların bu tabloda rol oynadığını düşündüren bulgulardan biridir; östrojen toplardamarları genişletici etki gösterir.
Pelvik Varis Belirtileri Nelerdir?
Şikâyetlerin ortak özelliği ayakta durmakla artması, yatınca hafiflemesidir. En sık görülenler şunlardır:
- Künt, baskı tarzında kasık ve karın alt bölgesi ağrısı — aylardır süren, keskin olmayan, “içeride bir ağırlık var” diye tarif edilen ağrı
- Gün içinde artan şiddet — sabah hafif, akşama doğru belirgin; uzun süre ayakta kalınan günlerde daha kötü
- Adet öncesi artış — ağrı adet döneminden önceki günlerde belirginleşir
- Cinsel ilişki sırasında veya sonrasında ağrı — ilişki sonrası saatlerce süren sızı tipiktir
- Kasık, makat çevresi veya dış genital bölgede varis — gebelikte başlayıp doğumdan sonra tam gerilemeyen damarlar
- Uyluğun iç ve arka yüzünde atipik yerleşimli varis — klasik varisin çıktığı yerlerden farklı bir dağılım
- Bacakta ağırlık ve şişlik — özellikle tek taraflı olduğunda
- İdrar yaparken sıkışma hissi, bel ve kalça bölgesine yayılan rahatsızlık
Bacaktaki venöz şikâyetlerin genel listesi için varis belirtileri sayfamıza, bacaktaki şişliğin diğer nedenleri için bacakta şişme ve ödem nedenleri yazımıza bakabilirsiniz.
Kaçak Nerede Başlıyor, Nereye Yayılıyor?
Leğen içindeki kaçağın neden bacakta ve kasıkta şikâyet yaptığını anlamak, tedavi mantığını da anlamayı kolaylaştırır:
Bacak Variniz Tekrarlıyorsa Kaynak Leğende Olabilir mi?
Bu, yazının en pratik başlığı. Varis tedavisinden sonra şikâyetin geri gelmesinin bilinen nedenleri vardır: kaynak damarın tam kapanmaması, klasik ameliyat sonrası yeni damar oluşumu, başka damarların zamanla yetmezleşmesi ve eksik ilk tedavi. Bunları nüks (tekrarlayan) varis yazımızda ayrıntılı ele aldık. Ancak daha seyrek görülen bir ihtimal daha vardır: kaçağın kaynağı bacakta değil, leğen içindedir.
Böyle bir hastada bacaktaki damar ne kadar iyi kapatılırsa kapatılsın, yukarıdan gelen kaçak sürdüğü için varis aynı bölgeden yeniden çıkar. Bu ihtimali akla getiren işaretler şunlardır:
- Varis kasıktan veya uyluğun iç/arka yüzünden başlıyor, klasik safen damar hattına uymuyor
- Bacak varisiyle birlikte kronik kasık ağrısı da var
- Dış genital bölgede ya da makat çevresinde de genişlemiş damarlar var
- Gebelikten sonra başlamış ve doğumdan aylar sonra da gerilememiş
- Daha önce uygun görünen bir tedavi yapılmış ama varis aynı yerden tekrarlamış
Bu işaretler varken yalnızca bacak Doppler’i ile yetinmek eksik kalır; incelemenin leğen içini de kapsayacak şekilde genişletilmesi gerekir. Gözle görünmeyen kaçak kavramını iç varis yazımızda da anlatmıştık.
Pelvik Varis Hangi Hastalıklarla Karışır?
Kronik pelvik ağrının damarsal olmayan pek çok nedeni vardır ve pelvik varis tanısı, bunlar dışlanmadan konulmaz. En sık karışanlar ve ayırt edici noktalar:
| Durum | Ağrının tipik paterni | Ayırt eden özellik |
|---|---|---|
| Pelvik konjesyon sendromu | Künt, gün sonuna doğru artan; ayakta kötüleşir, yatınca hafifler | İlişki sonrası saatlerce süren sızı; kasık/uyluk iç yüzünde varis |
| Endometriozis | Adet dönemiyle belirgin biçimde kilitli; adet sırasında şiddetli | Adet sırasında zirve yapar; ağrılı adet öyküsü ve kısırlık birlikteliği sık |
| Rahim miyomu | Baskı hissi, bazen adet kanamasında artış | Muayene ve ultrasonda kitle olarak görülür |
| Mesane kaynaklı ağrı (interstisyel sistit) | İdrar dolunca artan, boşalınca hafifleyen ağrı | Şikâyet idrar hacmiyle ilişkilidir, ayakta kalmayla değil |
| Huzursuz bağırsak sendromu | Karın ağrısı, şişkinlik; dışkılamayla değişir | Ağrı bağırsak alışkanlığıyla ilişkilidir |
| Kas-iskelet / pelvik taban kaynaklı ağrı | Belli hareket ve pozisyonlarla tetiklenen ağrı | Muayenede kas hassasiyeti; venöz bulgu yok |
Bu tablo bir öz tanı aracı değildir. Aynı hastada birden fazla neden bir arada bulunabilir; bu nedenle değerlendirmenin kadın hastalıkları ve doğum uzmanıyla birlikte yürütülmesi doğru olur.
Pelvik Varis Tanısı Nasıl Konur?
Tanı sırası, en az girişimselden en ayrıntılıya doğru ilerler:
Renkli Doppler ultrason
İlk basamak incelemedir; ışın içermez ve ağrısızdır. Karın üzerinden ve gerektiğinde vajinal yolla yapılır. Genişlemiş yumurtalık toplardamarını, kanın geri kaçıp kaçmadığını ve akımın yönünü gösterir. İncelemenin ayakta ya da ıkındırma (Valsalva) manevrasıyla yapılması önemlidir; hasta sırtüstü yatarken damarlar boşalabildiği için kaçak gözden kaçabilir. Kaçak düşündüren ölçütler arasında yumurtalık toplardamar çapının 6 mm ve üzerinde olması ve akımın geriye dönmesi sayılır.
Bacak Doppler’i ile birlikte değerlendirme
Bacak varisi de varsa, iki incelemenin birlikte yorumlanması gerekir. Amaç, bacaktaki kaçağın kendi başına mı olduğunu yoksa yukarıdan mı beslendiğini ortaya koymaktır. Tedavi planı bu haritaya göre değişir.
MR venografi veya BT
Ultrason yeterli olmadığında ya da dıştan bası (Nutcracker, May-Thurner) şüphesi olduğunda kullanılır. MR, ışın içermediği için doğurganlık çağındaki kadınlarda tercih edilir. Bu incelemeler hem damar anatomisini hem de ağrının başka bir nedeni olup olmadığını gösterir.
Venografi (damar filmi)
Kasıktan ya da boyundan ince bir kateterle girilip damarın içine ilaç verilerek yapılan incelemedir ve kaçağı en kesin gösteren yöntemdir. Girişimsel olduğu için rutin tarama amacıyla değil, genellikle tedavi kararı verilmiş hastalarda, çoğu zaman işlemle aynı seansta yapılır.
Dikkat: Görüntülemede genişlemiş leğen toplardamarı bulunması tek başına tedavi gerektirmez. Şikâyeti olmayan kadınlarda da bu bulgu görülebilir. Tedavi kararı, kaçağın gösterilmesi ve şikâyetin başka bir nedenle açıklanamaması hâlinde verilir.
Pelvik Varis Tedavi Seçenekleri
Tedavi kademelidir. Hastaların önemli bir bölümü girişim gerekmeden, ilaç ve yaşam düzeni düzenlemeleriyle rahatlar; yanıt alınamayanlarda damara yönelik seçenekler gündeme gelir.
1) İlaç tedavisi ve yaşam düzeni (ilk basamak)
İlk aşamada ağrı kesiciler, venotonik ilaçlar ve seçilmiş hastalarda hormonal düzenleme kullanılır; hormonal tedaviyi kadın hastalıkları ve doğum uzmanı planlar. Buna uzun süre ayakta kalmaktan kaçınma, kilo kontrolü ve düzenli yürüyüş eklenir. Kasık ve uyluk varisi olan hastalarda uygun basınçlı kompresyon giysileri rahatlama sağlayabilir; basınç sınıfını hekiminiz belirler. Kompresyonun mantığını varis çorabı nasıl seçilir yazımızda anlattık.
2) Pelvik taban fizyoterapisi ve ağrı yönetimi
Kronik pelvik ağrıda kas kaynaklı bileşen sık eşlik eder. Pelvik taban fizyoterapisi ve ağrıya yönelik destek programları, damarsal tedaviye ek olarak şikâyetin şiddetini azaltabilir. Bu yaklaşım, girişim gerektirmediği için erken dönemde denenmeye değerdir.
3) Embolizasyon (yumurtalık/leğen toplardamarının kapatılması)
İlaç tedavisine yanıt vermeyen, kaçağı görüntülemeyle gösterilmiş hastalarda bugün en çok tercih edilen yöntem embolizasyondur. Mantığı basittir: kaçağın olduğu toplardamar, damarın içinden ulaşılarak kapatılır; kan komşu sağlam damarlar üzerinden dolaşımına devam eder.
- Nasıl yapılır? Kasıktan ya da boyundaki toplardamardan ince bir kateter ilerletilir, kaçak yapan damara ulaşılır ve damar içine küçük metal sarmallar (koil), köpük ya da yapıştırıcı benzeri maddeler verilerek damar kapatılır.
- Nerede ve kim tarafından? Anjiyografi ünitesi bulunan merkezlerde, girişimsel radyoloji ya da endovasküler girişim yapan ekipler tarafından uygulanır.
- Anestezi ve süre: Genellikle lokal anestezi ve hafif sedasyonla, açık ameliyat yapılmadan gerçekleştirilir.
- Sonrası: Çoğu hasta aynı gün ya da ertesi gün taburcu olur; işlemden sonraki günlerde hafif kasık ağrısı ve baskı hissi olabilir. Ağrıdaki düzelme birkaç hafta içinde yerleşir.
- Etkinlik: Yayınlanan seriler, hastaların büyük bölümünde ağrının anlamlı biçimde azaldığını bildirir; ancak her hastada tam düzelme beklenmemelidir ve bir bölümünde şikâyet kısmen sürer.
- Riskler: Ciddi komplikasyon oranı düşüktür; giriş yerinde morarma, işlem sonrası ağrı, nadiren koilin yer değiştirmesi ve damar içinde pıhtı görülebilir.
Dıştan bası saptanan hastalarda (Nutcracker, May-Thurner) tedavi planı değişir; bu durumda sorun yalnızca kaçak yapan damarı kapatmakla çözülmez, basının kendisine yönelik bir çözüm gerekir. Bu nedenle tedaviden önce basının araştırılması önemlidir.
4) Cerrahi bağlama
Yumurtalık toplardamarının açık ya da kapalı (laparoskopik) ameliyatla bağlanması eski bir seçenektir. Günümüzde embolizasyonun yaygınlaşmasıyla daha seçilmiş durumlarda kullanılır. Rahim ve yumurtalıkların alınması ise ağrı tedavisi amacıyla önerilen bir yöntem değildir; şikâyetin devam etme ihtimali vardır ve erken menopoz gibi kalıcı sonuçlar doğurur.
5) Kasık, genital bölge ve bacaktaki damarlara yönelik işlemler
Leğen içindeki kaçak giderildikten sonra kasık ve dış genital bölgedeki damarların bir bölümü kendiliğinden küçülür. Kalan damarlara ve bacaktaki varise yönelik olarak ultrason eşliğinde köpük skleroterapi ya da kapalı yöntemler uygulanabilir. Bacaktaki varis tedavisinde kullanılan yöntemlerin tamamını varis tedavileri sayfamızda karşılaştırdık.
Sıralama önemlidir: Kaçağın kaynağı leğen içindeyse, önce yalnızca bacaktaki damarları tedavi etmek kalıcı sonuç vermez ve varisin aynı bölgeden tekrarlamasına yol açabilir. Bu yüzden tedaviye başlamadan önce kaçağın nereden başladığının netleştirilmesi gerekir.
Pelvik Varis Şüphesinde Hangi Doktora Gidilir?
Bu tablonun tanı ve tedavisi tek bir branşın işi değildir; hastaların jinekoloji ile damar cerrahisi arasında gidip gelmesinin nedeni de budur. Yol haritası şöyle özetlenebilir:
- Şikâyetiniz ağırlıklı olarak kronik kasık/karın alt bölgesi ağrısıysa: ilk başvuru kadın hastalıkları ve doğum uzmanına olmalıdır. Ağrının daha sık görülen nedenlerinin (endometriozis, miyom, enfeksiyon gibi) değerlendirilmesi gerekir.
- Kasıkta, dış genital bölgede veya uyluk iç yüzünde varis varsa, ya da bacak varisiniz tekrarlıyorsa: kalp ve damar cerrahisi değerlendirmesi uygundur; venöz haritalama bu aşamada yapılır.
- Embolizasyon kararı aşamasında: işlem, anjiyografi ünitesi bulunan merkezlerde girişimsel radyoloji ya da endovasküler girişim yapan ekiplerce uygulanır.
Hangi bacak şikâyetinin hangi branşa ait olduğunu varise hangi doktor bakar ve damar hastalıkları hangi doktora gidilir yazılarımızda ayrıntılı anlattık.
Erkeklerde buna benzer bir tablo testis çevresindeki toplardamarlarda görülür ve varikosel adını alır; o da ayrı bir organın, ayrı bir uzmanlık alanının (üroloji) konusudur. Bu ayrımı erkeklerde varis yazımızda ele aldık.
Kliniğimizde Pelvik Kaynaklı Bacak Varisine Yaklaşımımız
Kliniğimizde (İstanbul, Beylikdüzü) ilgi alanımız bacaktaki venöz hastalıklardır. Kasıktan veya uyluğun iç yüzünden başlayan, alışılmadık yerleşimli ya da tedaviye rağmen aynı bölgeden tekrarlayan varislerde ilk yaptığımız, kaçağın kaynağını sorgulamaktır: bu damarı bacaktaki bir kaçak mı besliyor, yoksa yukarıdan gelen bir kaçak mı? Bu soruyu yanıtlamak için ayakta yapılan renkli Doppler incelemesiyle venöz haritalama yaparız.
Bulgular leğen içi bir kaynağı düşündürüyorsa, hastayı doğru adrese yönlendirmeyi tercih ediyoruz: ağrının jinekolojik nedenleri için kadın hastalıkları ve doğum uzmanına, embolizasyon değerlendirmesi için girişimsel radyoloji ya da endovasküler girişim yapan ekiplere. Kliniğimizde yumurtalık/leğen toplardamarı embolizasyonu uygulanmamaktadır. Bacaktaki venöz kaçak ve varis tedavisi ise bizim alanımızdadır ve leğen içindeki sorun çözüldükten sonra, gerekiyorsa bu aşamayı biz üstleniriz.
Bunu açıkça söylememizin nedeni şu: yanlış sırayla yapılan tedavi hastayı hem yorar hem de “varisim geçmiyor” inancına sürükler. Kaynak doğru saptandığında, işlem sayısı azalır.
Videolu Anlatım
Prof. Dr. Yusuf Kalko, renkli Doppler ultrasonu kimlerin mutlaka yaptırması gerektiğini anlatıyor:
İlgili Videolar
İlgili Blog Yazıları
İlgili Sayfalar
- Varis Nedir?
- Venöz Yetmezlik
- Varis Tedavileri
- Varise Hangi Doktor Bakar?
- Varis Öz-Değerlendirme Aracı
- Damar Hastalıkları
Sıkça Sorulan Sorular
Pelvik varis nedir, bacak varisiyle aynı şey mi?
Mekanizması aynı, yeri farklıdır. Her ikisinde de toplardamar kapakçıkları kaçırır ve kan geri gider; ancak pelvik variste bu leğen kemiği içindeki, rahim ve yumurtalık çevresindeki damarlarda olur. Bu genişleme kronik kasık ağrısıyla birlikteyse ve ağrıyı açıklayacak başka bir neden yoksa tabloya pelvik konjesyon sendromu denir.
Pelvik varis kimlerde görülür?
En sık, birden fazla doğum yapmış ve menopoza girmemiş kadınlarda görülür. Gebelikte leğen toplardamarlarının taşıdığı kan hacmi artar, damarlar genişler ve bu değişikliklerin bir kısmı doğumdan sonra tam olarak geri dönmez. Menopozdan sonra şikâyetler genellikle geriler.
Pelvik varis ağrısı nasıl bir ağrıdır?
Keskin değil künt, baskı ya da ağırlık tarzında bir ağrıdır ve aylardır sürüyordur. Sabah hafif olup gün sonuna doğru artması, uzun süre ayakta kalmakla kötüleşip yatınca hafiflemesi tipiktir. Adet öncesinde ve cinsel ilişki sırasında veya sonrasında belirginleşebilir.
Bacak varisim tekrarlıyorsa sebebi pelvik varis olabilir mi?
Olabilir ama en sık neden değildir. Tekrarın başlıca nedenleri kaynak damarın tam kapanmaması, klasik ameliyat sonrası yeni damar oluşumu ve eksik ilk tedavidir. Varis kasıktan ya da uyluğun iç/arka yüzünden başlıyorsa, buna kronik kasık ağrısı eşlik ediyorsa ve tedaviye rağmen aynı bölgeden tekrarlıyorsa, incelemenin leğen içini de kapsayacak şekilde genişletilmesi gerekir.
Pelvik varis nasıl teşhis edilir?
İlk basamak renkli Doppler ultrasondur; karın üzerinden ve gerektiğinde vajinal yolla yapılır. İncelemenin ayakta ya da ıkındırma manevrasıyla yapılması önemlidir, çünkü sırtüstü yatarken damarlar boşalıp kaçak gözden kaçabilir. Gerektiğinde MR venografi eklenir; damar filmi (venografi) genellikle tedavi kararı verilmiş hastalarda yapılır.
Embolizasyon nedir, ameliyat mı?
Açık ameliyat değildir. Kasıktan veya boyundaki toplardamardan ince bir kateter ilerletilerek kaçak yapan damara ulaşılır ve damar, içine verilen küçük metal sarmallar, köpük ya da benzeri maddelerle kapatılır. Genellikle lokal anestezi ve hafif sedasyonla yapılır, çoğu hasta kısa sürede taburcu olur. Anjiyografi ünitesi bulunan merkezlerde girişimsel radyoloji veya endovasküler girişim yapan ekiplerce uygulanır.
Görüntülemede leğende genişlemiş damar çıktı, mutlaka tedavi olmalı mıyım?
Hayır. Şikâyeti olmayan kadınlarda da genişlemiş leğen toplardamarları bulunabilir; bu tek başına tedavi gerekçesi değildir. Tedavi kararı, kaçağın gösterilmesi ve şikâyetin başka bir nedenle açıklanamaması hâlinde verilir. Bu nedenle değerlendirmenin kadın hastalıkları ve doğum uzmanıyla birlikte yapılması doğru olur.
Pelvik varis gebe kalmaya engel olur mu?
Pelvik konjesyon sendromunun kısırlık nedeni olduğu gösterilmiş değildir; asıl sorun ağrıdır. Ancak kronik pelvik ağrının endometriozis gibi doğurganlığı etkileyebilen nedenleri vardır. Bu yüzden ağrının nedeni, çocuk isteği olan hastalarda mutlaka kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.
